Você sabia que todas as conquistas relacionadas ao tratamento do autismo pelos planos de saúde estão ameaçadas pelo julgamento do STJ – Superior Tribunal de Justiça?
Como sabem, Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), autismo é um transtorno neurológico caracterizado por comprometimento da interação social e da comunicação verbal e não-verbal, bem como comportamento restrito e repetitivo (estereotipado).
De acordo com dados do Centro de Controle de Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, uma em cada 54 crianças em todo o mundo será enquadrada no Espectro, ou seja, esse é um tema de fundamental importância e uma questão de saúde pública.
Crianças ou indivíduos que se enquadrem neste conceito podem ter um tipo de comprometimento intelectual que, por sua vez, compromete seu desenvolvimento e evolução nas esferas social e acadêmica.
Assim, o autismo é uma síndrome comportamental que apresenta características básicas como:
Dificuldade de interação social;
Déficit de comunicação social, tanto quantitativo quanto qualitativo;
Padrões inadequados de comportamento que não possuem finalidade social.
Como o autismo é uma condição permanente, a criança nasce autista e torna-se um adulto autista e, apesar de não ser uma doença, por conta das características, o tratamento é fundamental, especialmente para os casos em que há maior necessidade de suporte.
A lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, considerou tal transtorno como deficiência, para que as pessoas possam ter seus direitos respeitados.
Essa legislação prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, por exemplo.
A Lei nº 13.146 de 2015 que instituiu a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência) define quem é a pessoa com deficiência e determina como deve ser a sua reabilitação, bem como a obrigatoriedade no diagnóstico e intervenção precoces.
Para quem é beneficiário de plano de saúde particular, o principal problema enfrentado era o limite de sessões anuais de terapias que os planos privados estabeleciam, mesmo amparado pela lei para que todas as sessões prescritas pelo médico fossem fornecidas ou custeadas. Esse usuário já tinha o amparo da lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde e determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.
A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.
Além disso, há a proteção do Código de Defesa do Consumidor que proíbe, entre outras práticas abusivas, a cláusula que limita o número de sessões de terapia.
A discussão sobre o limite de sessões foi encerrado em 2021, quando a ANS editou uma nova norma, a RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021 – alterou a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, determinando que todos os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
Necessário ressaltar a determinação da própria agência reguladora quanto às especializações das terapias: “Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo.”[1]
Importante lembrar que o rol de procedimentos da ANS estabelece o mínimo obrigatório que as operadoras de planos de saúde devem cobrir como determinou a RESOLUÇÃO Nº 10, DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998 que dispõe sobre a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial.
Assim, apesar do problema enfrentado pelos usuários com negativas das operadoras de que insistiam em negar atendimento alegando que se tal procedimento não estava no rol não tinha a obrigação de custear, a situação era facilmente revertida no Judiciário, que em todo o país tem o entendimento quase pacificado de que o rol é exemplificativo e não taxativo.
Especialmente porque uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à lei 9.656/98, nem ao Código de Defesa do Consumidor, nem ao Estatuto da Pessoa com Deficiência, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Sempre necessário lembrar sobre a autonomia do médico em prescrever qual o mais adequado tratamento ao seu paciente, ou seja, o médico é o responsável pela orientação terapêutica ao paciente, de forma que se a enfermidade necessita de tratamento específico e prolongado, como no caso do autismo, não é porque não está no rol que não deve ser custeado.
Outra grande questão que os pais enfrentam é sobre a concordância das operadoras em custear o método ABA sob a alegação de que também não consta no rol da ANS, no entanto, a própria OMS indica esse tratamento como o mais adequado e com comprovação científica.
Contudo, todas essas batalhas ganhas estão ameaçadas pelo STJ – Superior Tribunal de Justiça, que está votando se o rol deve ser considerado taxativo ou exemplificativo.
No dia 16 de setembro, o relator o relator da ação, o ministro Luis Felipe Salomão, infelizmente, votou pela natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, sustentando que a elaboração do rol tem o objetivo de proteger os beneficiários de planos, assegurando a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor.
Entretanto, o relator ressalvou hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar uma operadora a cobrir procedimentos não previstos expressamente pela ANS, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos. O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.
Salomão destacou que a Lei 9.961/2000, que criou a ANS, estabeleceu a competência da agência para a elaboração do rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Ele também apontou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), em seu artigo 10º, parágrafo 4º – cuja redação mais recente foi dada pela Medida Provisória 1.067/2021 –, prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS.
Em seu voto, Salomão ressaltou que a Resolução Normativa 470/2021, que entrará em vigor em outubro próximo, fixa o rito para a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde. Para a atualização da listagem atual (Resolução ANS 465/2021) – disse o relator –,foi realizada ampla consulta pública, que resultou na incorporação de 69 novos procedimentos.
O julgamento foi adiado por causa do pedido de vista da ministra Nancy Andrighi, assim, o julgamento não tem nada definida ainda.
Contudo, todos os argumentos trazidos pelo ilustre ministro não traduz a realidade dos fatos.
Na prática o que acontecerá é que tudo aquilo que não estiver expressamente inserido no rol o consumidor terá que procurar o SUS ou, ainda, pagar de forma particular. Ou seja, o consumidor pagará uma mensalidade caríssima de plano de saúde e tudo aquilo que estiver fora do rol ainda terá que pagar a parte ou aguardar a assistência do SUS.
No caso do tratamento para o autismo sabemos que isso será totalmente inviável das duas formas, pois, na via particular, o tratamento não custa menos de 10 mil reais mensais e, pelo SUS, quando se conseguem as terapias, elas duram 15 minutos um vez por semana, ou seja, a legislação que determina a integralidade do tratamento será reiteradamente desobedecida e todos esses pacientes não terão acesso ao tratamento.
A terapia ABA, assim como o método DENVER, ou psicomotricidade, fisioterapia com método cuevas medek, fonoaudiologia com método prompt e pecs e tantos outros tipos de terapias, sem falar no home care,
Além disso, estamos falando de tratamentos oncológicos, onde somente os medicamentos expressamente indicados no rol serão cobertos, tratamentos cardíacos, botox para enxaqueca, bomba de infusão de insulina para diabetes e tantos outros tratamentos para as mais diversas patologias que hoje o paciente consegue o custeio do plano de saúde, ainda que por meio de ação judicial, mas consegue. Contudo, caso o STJ decida pela taxatividade do rol, todas essas conquistas estarão perdidas, pois, apesar de não ter caráter erga omnes, com certeza, os juízes passarão a decidir de acordo com o entendimento do STJ, como aconteceu com a obrigatoriedade dos planos custearem o tratamento medicamente assistido para infertilidade.
Se o STJ decidir pela taxatividade será um grande retrocesso para toda a sociedade e especialmente para todos os beneficiários de planos de saúde. Cabe a nós exigirmos que nossos direitos já conquistados não sejam perdidos.