O paciente, por conta das intensas e incessantes dores, que vêm aumentando progressivamente ao longo dos anos, procurou um médico ortopedista especialista em coluna. Em consulta e após exames foi diagnosticado com Transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com mielopatia – CID M 51.0. A Mielopatia é um termo que denomina lesões na medula espinhal, dos seus envoltórios e raízes motoras ou sensitivas por razões não traumáticas.

Dentre os sintomas mais comuns de mielopatia, destacam-se: Dores na nuca ou região do pescoço (mielopatia cervical); Dores nas pernas; Dores nos braços; Enfraquecimento da musculatura na região; Dificuldades de caminhar; Dificuldade de reter a urina; Dificuldade de início de micção; Sensação de choque ou formigamento que irradia para os membros; Tontura; Dificuldade em realizar movimento motor fino (como escrever ou abotoar uma camisa).

A hérnia de disco lombar é a causa mais comum de dor lombar irradiada para os membros inferiores. Em geral o processo de degeneração do disco descrito na sessão de lombalgia faz com que o disco desenvolva uma alteração estrutural importante, podendo haver ruptura do anulo (camada circular externa do disco) caracterizando as chamadas hérnias de disco.

Pelas excruciantes dores que vinha sentido o paciente estava, inclusive, sem poder trabalhar.

Pela gravidade do quadro, o médico que o acompanha determinou como melhor tratamento a realização de cirurgia: discectomia, substituição de corpo vertebral, osteotomia da coluna com inserção de três próteses de discos.

O paciente solicitou a cobertura da cirurgia para a Requerida, no entanto, teve seu pedido negado.

Como se não bastasse todo o desgaste emocional com a doença, muitos pacientes também uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente tem direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

Considerando que a doença possui cobertura contratual e o tratamento é autorizado pelo Conselho Federal de Medicina, o plano deve custear a cirurgia de acordo com a prescrição do médico, uma vez que é prerrogativa do médico determinar o melhor tratamento para o seu paciente. Contudo, a operadora NEGOU a cobertura da cirurgia nos moldes solicitados pelo médico, ou seja, com a troca de 3 próteses, sob o argumento de que, na verdade, o paciente só precisava trocar uma.

Fique atento aos seus direitos! A negativa de cobertura é considerada abusiva.

1. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento.

2. A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como o Código de Defesa do Consumidor.

Paciente recorre ao Poder Judiciário para garantir tratamento de câncer de próstata

Nesse momento, o beneficiário que pagou pontualmente as mensalidades do plano de saúde, tinha a expectativa de que a contraprestação seria devida e necessária. Porém, se vê totalmente desamparado pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que estava aflito para iniciar o tratamento.

Sem condições de suportar com os custos elevados da cirurgia e preocupado com o avanço da doença, não restou outra alternativa ao paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura cirurgia de forma completa, como prescrita pelo médico.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente pela equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Liminar concedida: Justiça determina cirurgia integral de forma imediata

Ao analisar o caso, o juiz da Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde autorizasse o custeio e disponibilizasse todos os materiais necessários para a cirurgia, inclusive as 3 próteses em até 5 dias conforme prescrição médica.

A cirurgia foi realizada, o paciente conseguiu a voltar a andar e trabalhar normalmente, nunca mais teve dores, readquirindo uma vida sem dores.

O processo teve seu fim agora, com o trânsito em julgado da decisão e em todas as instâncias fora favorável ao paciente.

O tratamento deve ser garantido ao beneficiário, esteja ele expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou não.

Importante destacar que, há situações em que o Judiciário assegura o reembolso dos valores dispensados pelos pacientes que arcaram com o custo do tratamento de forma particular.

É direito de todos ter acesso ao tratamento médico, para a conquista de sua saúde!

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