De acordo com o Ministério da Saúde 20% da população brasileira é afetada pela obesidade. Nos últimos dez anos, a obesidade aumentou 110%.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, até 2025, acredita-se que existirão mais de dois bilhões de adultos com sobrepeso.
Com o aumento nas taxas de obesidade, veio também o aumento da busca por Cirurgia Bariátrica, mas será que os Planos de Saúde devem pagar por essa cirurgia?
O que é Cirurgia Bariátrica?
Também conhecida como Redução de Estômago, a Cirurgia Bariátrica é realizada somente com indicação médica. Normalmente utilizada para tratar obesidade e outras doenças causadas pela patologia.
O procedimento é considerado eficiente, pois promove a diminuição no apetite do paciente. Desta forma, o consumo de calorias pode diminuir e ocasionar a perda ágil de peso nos casos mais graves da doença.
Existem diversas técnicas cirúrgicas, como por exemplo:
Banda gástrica ajustável
Nesta técnica, é implantado um dispositivo de silicone ao redor do topo do estômago, reduzindo a fome e desestimulando a ingestão de alimentos. A vantagem desta técnica é que é reversível e menos radical, mas pode tornar a perda de peso mais lenta.
Bypass Gástrico
O bypass gástrico é uma técnica em que é criada uma espécie de bolsa fora da parte superior do estômago e conectada ao intestino. Por meio deste “desvio”, o alimento contorna parte do estômago favorecendo o emagrecimento de forma significativa.
Desvio biliopancreático
Por meio desta técnica, é removida uma parte significativa do estômago, conectando-se o duodeno ao intestino. É uma modalidade mais radical que limita consideravelmente a absorção de alimentos, vitaminas e minerais, favorecendo a perda de peso, mas criando também o risco de problemas como anemia, caso não haja um acompanhamento constante.
Sleeve
O Sleeve abrange a remoção de cerca de 80% do estômago que, menor, gera uma rápida sensação de saciedade reduzindo assim a quantidade de alimentos ingerida e, consequentemente, estimulando a perda de peso. Assim como bypass gástrico e o desvio biliopancreático, é um procedimento não reversível.
Diferença entre Cirurgia Bariátrica e Balão Intragástrico
Enquanto a Cirurgia Bariátrica ou de Redução de Estômago é invasiva, o Balão Intragástrico é inserido pelo esôfago e inflado dentro do corpo do próprio paciente e, após um determinado período, é retirado do estômago.
Ambos os tratamentos são eficientes para o tratamento de obesidade, e a melhor opção deve ser discutida entre o médico e o paciente.
Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?
O plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica, para todos os pacientes que possuírem necessidade. Assim, com a indicação médica, o plano possui a obrigação de cobrir essa cirurgia, conforme as regras da ANS e sempre que os critérios clínicos forem preenchidos.
As operadoras de Planos de Saúde têm algumas regras para Cobrir a Cirurgia Bariátrica que constam de diretriz de utilização editada pela ANS.
Segundo a ANS, os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir a Cirurgia Bariátrica nos seguintes casos:
Com idade entre 18 a 65 anos;
Obesidade mórbida há mais de 5 (cinco) anos;
Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ou
IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.
Apesar disso, Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com:
IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades;
IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades;
IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.
Ou seja, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS e, ainda assim, deve haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
Quais tipos de cirurgias bariátricas o plano de saúde cobre?
Por obrigatoriedade, os tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelos planos de saúde são: Gastroplastia, Gastrectomia vertical, inserção de banda gástrica e Duodenal Switch.
As cirurgias cobertas estão descritas na RN n°465 de 2021, conforme a tabela divulgada pelo Diário Oficial da União.
Dentre os procedimentos listados, algumas das cirurgias bariátricas mais comuns podem ser consideradas abaixo.
Gastroplastia
A RN 465 prevê que a gastroplastia é um tipo de cirurgia bariátrica que deve ser coberta pelos planos de saúde. Nestes casos, pode ser tanto por videolaparoscopia quanto por via laparatômica.
Videolaparoscopia: trata-se da inserção de uma pequena câmera para a realização do procedimento, que auxilia o médico e é considerado um método minimamente invasivo.
Laparoscopia: é uma gastroplastia “aberta”, sendo um procedimento mais tradicional e que conta com uma incisão de cerca de 30 centímetros.
A norma também prevê que o plano de saúde cobre a cirurgia para pacientes maiores de 18 anos que realizaram o tratamento de obesidade por mais de 2 anos.
Existe também a obrigatoriedade de cobertura para jovens de 16 a 18 anos que cumpram o seguinte critério:
“Escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.”
Colocação da banda gástrica
A colocação da banda gástrica também é um procedimento que o plano cobre, conforme a ANS indica. Assim como a gastroplastia, a cirurgia pode ser realizado por videolaparoscopia ou via laparoscópica.
O plano de saúde cobre essa cirurgia bariátrica para beneficiários com idade entre 18 e 65 anos. Além disso, os pacientes precisam ter apresentado o quadro por um período de 5 anos, e um tratamento por pelo menos 2.
Na cirurgia, instala-se uma prótese de silicone no entorno do estômago, o que ocasiona a diminuição do órgão. Além disso, um tubo ligado ao aparelho permite um reajuste sempre que necessário.
O procedimento é considerado levemente invasivo e pode resultar na perda de até 40% do peso inicial do paciente. Por outro lado, caso não ocorram mudanças nos hábitos do paciente, o método pode perder sua eficácia a longo prazo.
Vale ressaltar também que, conforme a RN 465 indica, pacientes com hábitos compulsivos de comer doces não entram nos critérios. Na prática, isso ocorre porque a compulsão pode prejudicar o tratamento mesmo com a cirurgia.
Além disso, quadros psiquiátricos graves também impedem que o plano de saúde cubra o procedimento. Desta maneira, é fundamental comprovar estabilidade alimentar e mental para garantir a cobertura da cirurgia.
Plano de Saúde cobre cirurgia de redução de estômago
A Cirurgia de Redução de Estômago deve ser sim coberta pelo seu Plano de Saúde. Embora muitas pessoas confundam os nomes, o procedimento de Redução de Estômago, assim como a Bariátrica, tem cobertura obrigatória, desde que respeitando os critérios citados anteriormente.
É considerada abusiva a Negativa de Cirurgia de Redução de Estômago por Planos de Saúde caso haja indicação médica e o paciente esteja de acordo com as exigências da ANS.
Já fiz a Cirurgia Bariátrica – Plano de Saúde cobre a cirurgia para retirar o excesso de pele?
Após a realização da cirurgia bariátrica e a significativa perda de peso, é comum que os pacientes apresentem quadros de flacidez e excesso de pele.
Nestes casos, é indicada a realização de cirurgias plástica para retirada dos excessos, mas os planos de saúde negam ou autorizam apenas parcialmente a cobertura destes procedimentos.
É obrigação do Planos de Saúde a Cobertura de cirurgias de Retirada de Pele para pacientes que foram submetidos a Cirurgia Bariátrica ou de redução de estômago.
A Retirada de Pele após Bariátrica tem natureza reparadora (e não apenas estética), sendo considerada um tratamento de saúde, pois o excesso de tecido adiposo pode gerar doenças como infecções e outras doenças.
Sendo assim, se houver indicação médica, deve ser coberto totalmente pelo plano de saúde.
Meu Plano de Saúde se negou a Cobrir minha Cirurgia Bariátrica. O que eu faço?
Sempre busque ajuda de um advogado especialista em plano de saúde que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, acionar o plano na Justiça com pedido de liminar para cirurgia bariátrica.
O Viola e Queiroz Advogados é um escritório especializado em direito a saúde, localizado em São Paulo (SP) com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes.
Se você tem dúvida sobre a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde ou sofreu uma negativa de cobertura, entre em contato conosco e fale com um advogado especialista em saúde.