Ou seja, as operadoras de planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
O caso analisado envolvia um recurso apresentado por um plano de saúde que negava cobertura ao tratamento pelo método Pediasuit, alegando ausência de previsão contratual e classificando o procedimento como experimental. O pedido, no entanto, foi rejeitado pelo tribunal.
A decisão manteve a sentença da 10ª Vara Cível de Natal, que determinou que a operadora arcasse com o tratamento – cinco sessões semanais – conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, em caso de indisponibilidade, a rede particular.
📌 O método Pediasuit é recomendado para pacientes com déficit cognitivo ou motor, sequelas de AVC, atraso no desenvolvimento, lesões neurológicas e ortopédicas, ou síndrome de Down. O tratamento é intensivo e envolve exercícios específicos de reabilitação. Importante destacar que o produto utilizado possui registro válido na ANVISA, o que afasta a alegação de experimentalismo.
Segundo o relator, desembargador Amílcar Maia, o tratamento registrado na ANVISA já passou por avaliações quanto à eficácia, qualidade e segurança, o que reforça a legitimidade da prescrição médica.
💬 O julgamento alinha-se ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não podem restringir os tratamentos indicados para essas doenças.
Em 2022, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, do STJ, já havia decidido que é abusiva qualquer cláusula contratual que limite o tratamento prescrito para doenças cobertas pelo plano.
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