AUTISMO: Justiça determina cobertura do tratamento integral

O médico assistente prescreveu 30 horas de terapia ABA para a criança dentro do espectro autista, por ser o ABA o tratamento com comprovação científica com mais eficácia.

PLANO DE SAÚDE NÃO FORNECE A TOTALIDADE DAS HORAS

Apesar de não negar oficialmente as 30 horas, na prática, o plano não oferecia as 30 horas, pois, em nenhuma das clinicas da rede credenciada próximas à residência da criança tinham horários disponíveis, assim, a negativa do plano era indireta.

A NEGATIVA É CONSIDERADA ABUSIVA

A ANS editou norma determinando que as terapias para o tratamento do autismo devem ser fornecidas de forma ilimitada pelos planos de saúde.

Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tratamento deve ser fornecido ao paciente. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico, inclusive a quantidade e tempo do tratamento. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código Civil, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

FAMÍLIA DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO

Inconformados com a abusividade do plano de saúde não fornecer o tratamento de acordo com o laudo médico, não restou outra alternativa a família senão recorrer ao Poder Judiciário para garantir seus direitos.

Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, o paciente foi representado pelo escritório Viola e Queiroz Advogados, que por meio do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse todo o tratamento do autismo em clínica próxima à residência da criança respeitando a quantidade de horas conforme prescrito pelo médico, Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista o paciente ser pessoa com deficiência. 

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR TODAS AS HORAS DE TERAPIA ABA

Ao analisar o caso, o juiz da Comarca de São Paulo determinou o imediato fornecimento da quantidade de horas de terapia de acordo com a recomendação médica.

Na decisão o magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento.

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